Manajemen Malnutrisi pada Anak

Malnutrisi masih menjadi masalah kesehatan utama di negara sedang berkembang dan melatarbelakangi (underlying factor) lebih dari 50% kematian balita.

Diagnosis Severe acute malnutrition atau Malnutrisi akut berat (MAB):

1.     Terlihat sangat kurus

2.    BB/PD < -3SD dari median WHO child growth standar

3.    Didapatkan edema nutrisional

4.    Pada anak 5- 59 bulan à Lingkat lengan atas (LiLA) < 11,5 cm

      Marasmus dan Kwashiokor

Marasmus dan kwashiokor adalah hasil akhir dari tingkat keparahan penderita gizi buruk. Marasmus: tubuh sangat kurus disertai tanda ikutannya. Kwashiokor: edema, diawali edema punggung kaki selanjutnya dapat menyebar ke seluruh tubuh.

      Tatalaksana malnutrisi akut berat

WHO membagi malnutrisi menjadi 2 kategori yaitu:

1.     Severe acute malnutrition (MAB)

2.    Moderate acute malnutrition

Tatalaksana penderita MAB dibagi menjadi 2:

1.     MAB dengan komplikasi à dirawat di RS

2.    MAB tanpa komplikasi à tidak perlu rawat inap. Outpatient Therapeutic Program  (OTP)

Pada penderita gizi buruk, seluruh organ tubuhnya mengalami atrofi (otot, usus, liver, pankreas dll), lemak menipis, kemampuan memproduksi enzim terbatas, kekebalan terganggu dan reaksi tubuh sangat kacau (terdapat infeksi tetapi justru hipotermi dan leukopeni) dan didapatkan gangguan elektrolit.

      Dalam tatalaksana Malnutrisi di bagi menjadi 3 fase

1.     Stabilisasi

2.    Transisi

3.    Rehabilitasi

Dengan kebutuhan energi pada setiap fasenya adanya seperti pada tabel tersebut diatas.

Langkah 1. Atasi/cegah Hipoglikemia

Semua anak gizi buruk berisiko terjadi hipoglikemia (kadar gula darah < 54 mg/dl) dan sering menjadi penyebab kematian pada 2 hari pertama perawatan.

Hipoglikemi dapat terjadi karena: infeksi berat / anak tidak mendapat makanan 4-6 jam. Pada infeksi hipoglikemi biasa muncul bersamaan dengan hipotermi. Hipotermi  (suhu < 35⁰C aksila). Yang perlu dilakukan adalah memberikan makanan dengan frekuensi sering yaitu setiap 2-3 jam. 

*bila pengukuran kadar glukosa darah tidak dapat dilakukan, anggaplah semua anak dengan malnutrisi berat mengalami hipoglikemia danlakukan penanganan.

Langkah 2. Atasi/ Cegah Hipotermia

Suhu aksila < 35 C. Beri makanan secara langsung, hangatkan anak dengan:

-          Memakaikan pakaian tutupi dengan selimut hangat hingga kepala

-          Tempatkan di dekat penghangat/ lampu (jangan menggunakan botol air panas)

-          Letakan anak pada dada ibu / skin to skin dg cara kanguru lalu tutupi selimut keduanya

Monitor dilakukan dengan mengukur suhu setiap 30 menit hingga mencapai susuh > 36,5 C.

*Bila termometer suhu tidak ada dan suhu anak terlalu rendah untuk tercatat pada termometer anggaplah bahwa anak mengalami hipotermia.

Langkah 3. Atasi/cegah Dehidrasi

Pada gizi buruk tanpa dehidrasi sulit dinilai, seperti turgor kulit, mata cekung ini sering didapati pada gizi buruk meskipun tidak dehidrasi. Diagnosis pasti dehidrasi adalah dengan pegukuran berat jenis urin (>1030) selain tanda dan gejala klini khas biala ada seperti rasa haus dan mukosa mulut kering.

Terapi: diberikan cairan dengan Banyak Natrium dan Sedikit Kalium pada anak malnutrisi berat sehingga diberikan cairan rehydration solution fot malnutrition / ReSoMal. Dengan resep resomal :

Karena sulit untuk memperkirakan status dehidrasi dg melihat klinis saja pada anak malnutrisi berat maka asumsikan bahwa setiap anak dengan diare cair dapat mengalami dehidrasi dan diberikan:

-          ReSoMal 5ml/kg setiap 30 menit selama 2 jam pertama, baik per oral ataupun NGT

-          5- 10 ml/kg/jam selama 4- 10 jam berikutnya.

-          Bila sudah rehidrasi, hentikan Resomal lanjutkan dengan F75 setiap 2 jam.

-          Bila masih diare, beri resomal setiap anak diare: anak < 2 tahun 50-100 ml dan anak > 2 tahun 100-200 ml

Monitor kemajuan Rehidrasi, observasi setiap 30 menit pada 2 jam pertama dan 1 jam untuk 6-12 jam selanjutnya. Catatlah

-          Denyut jantung

-          Frekuensi napas

-          Frekuensi miksi

-          Frekuensi defekasi/muntah

Tanda keberhasilah rehidrasi lain: ada air mata, mukosa mulut lembab, mata dan fontanella tidak cekung, turgor membaik.

Tanda Kelebihan cairan: meningkatnya frek nafas, nadi, muncul/ bertambah edema dan palpebra bengkak.

Langkah 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

Semua anak malnutrisi berat mengalami kelebihan Natrium sehingga hati-hati memberikan cairan tinggi Na dapat menyebabkan kematian. Defisiensi kalium dan magnesium juga terjadi dan membutuhkan waktu minimal 2 minggu untuk koreksi. Adanya edema dapat disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan elektrolit sehingga Jangan memberikan diuretik sbg terapi edema.

Berikan:

-          Ekstra kalium 3-4 mmol/kg/hari

-          Ekstra magnesium 0,4-0,6 mmol/kg/hari

-          Saat rehidrasi, berikat cairan rendah Natrium (misal ReSoMal)

-          Siapkan makanan tanpa garam

Langkah 5. Obati/cegah Infeksi

Pada malnutrisi sering terjadi infeksi tersembunyi, karena tanda umum infeksi seperti demam, tidak sering bisa dijumpai. Karena itulah pada kasus malnutrisi:

-          Rawat inap diberi antibiotik spektrum luas

-          Vaksin campak jika anak > bulan dan belum mendapat imunisasi (tunda jika kondisi klini buruk/ sedang syok)

*beberapa memberikan metronidazole 7,5 mg/kg tiap 8 jam untuk 7 hari untuk mempercepat perbaikan mukosa usus, mengurangi risiko kerusakan oksidatif dan timbulnya infeksi sistemik akibat pertumbuhan berlebih bakteri anaerob usus halus.

Pilihan antibiotik spektrum luas

a.    Jika anak tidak ada komplikasi, tidak adana infeksi nyata à Kotrimokazol 5 ml larutan pediatrik 2 kali sehari PO selama 5 hari (2,5 ml jika BB < 6 kg)

b.    Jika terlihat sangat sakit (apatis, letargi) / terdapat komplikasi à hipoglikemi, hipotermi, dermatosis, infeksi traktus urinarius / respiratorius berilah:

Ampisilin 50 mg/kg IM/IV per 6 jam untuk 2 hari

Lanjut Amoksisilin PO 15 mg/kg / 8 jam untuk 5 hari

DAN ditambah Gentamisin 7,5 mg/kg BB IM/IV 1x sehari selama 7 hari

Jika tidak ada perbaikan klini 48 jam à Kloramfenikol 25 mg/kg IM/IV / 8 jam selama 5 hari

Langkah 6. Mulai Pemberian makanan F-75

Hal penting dalam pemberian makan pada fase stabilisasi adalah:

-          Pemberian makanan porsi kecil, osmolaritas rendah, rendah laktosa (F75)

-          Pemberian secara Oral / NGT

-          Energi 80 -100 kkal/kg BB/ Hari

-          Protein 1-1,5 mg/hari

-          Cairan 130 ml/kg bb/hari (100 cc/kg bb/ hari bila anak edema berat)

-          Bia anak minum asi, lanjutkan ASI setelah formula dihabiskan

*Selama fase stabilisasi, diare seharusnya berkurang dan edema juga berkurang yang menyebabkan bb berkurang

Langkah 7. Pemberian makanan untuk Tumbuh Kejar F-100

Pada fase rehabilitasi , target kenaikan BB , pencapaian asupan yang tinggi. Formula yang dianjurkan F100 à 100 kkal/100 ml dan 2,9 G protein/100 cc.

Kesiapan masuk fase rehabilitasi kembalinya nafsu makan sekitar 1 minggu setelah perawatan. Fase transisi digunakan untuk mencegah risiko gagal jantung yg dapat muncul bila anak mengkonsumsi makanan langsung dalam jumlah banyak.

Fase Transisi

-          Ganti formula F75 menjadi F100 dalam jumlah yg sama selama 48 jam.

-          Kemudian vol ditambah bertahap 15 cc untuk anak kecil dan 25 cc untuk anak besar perkali hingga angka yang memenuhi kebutuhan cairan.

-          Energi: 100-150 kkal/kgbb/hari

-          Protein 2-3 g/kgbb/hari

-          Bila anak masih mendapat ASI, tetap berikan diantara pemberian formula

Monitor

-          Frekuensi nafas

-          Frekuensi nadi

FASE REHABILITASI

-          Lanjutkan penambahan vol F-100 hingga ada makanan sisa yg tidak termakan oleh anak

-          Pemberian makanan setiap 4 jam

-          Energi: 150 -220 kkal/kg/hari

-          Protein: 4-6 g protein/kg/hari

Monitor

-          Timbang BB setiap pagi, catat pertambahan BB dalam satuan gr/kgbb/hari

-          Kenaikan BB BURUK: < 5 g/kgbb/hari à penilaian ulang, target asupan/ cek tanda infeksi

-          Kenaikan BB SEDANG: 5 -10 g/kg bb/hari

-          Kenaikan BB BAIK : > 10 g/ kgbb/hari

Langkah 8. Koreksi defisiensi mikronutrien

Semua anak malnutrisi berat mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Pemberian preparat besi pada fase awal dapat memperburuk keadaan infeksi serta terjadinya reaksi oksidatif oleh besi bebas yang akan merusak membran sel dan berakibat fatal. Pemberian suplemen besi dimulai saat nafsu makan anak baik dan BB bertambah pada fase rehabilitasi.

Pemberian pada hari I:

-          Vitamin A PO

-          Asam folat 5 mg PO

Pemberian harian selama 2 minggu

-          Suplemen multivitamin

-          Asam folat 1 mg/hari

-          Copper 0,3 mg/kgBB/hari

-          Preparat besi 3 mg/kg/hari (fase rehabilitasi)

Langkah 9. Memberikan stimuli fisik, sensorik dan dukungan emosional

 Pada malnutrisi berat, didapakan perkembanganmental dan perilaku yg terlambat, menyediakan

-          Perawtan dengan kasih sayang

-          Kegembiraan dan lingkungan nyaman

-          Terapi bermain yang terstruktur 15 – 30 menit/ hari

-          Aktivitas fisik sesuai denan kemampuan psikomotor anak

-          Keterlibatan ibu (kenyamanan, makan, mandi, bermain)

Langkah 10. Persiapan tindak lanjut setelah perawatan

Bila anak sudah pulih dari keadaan malnutrisi, pola makan yg baik dan stimulasi fisik, sensorik daat dilanjutkan dirumah. Tunjukan pada orang tua bagaimana:

-          Pemberian makan secara sering dengan kandungan energi dan nutrien memadai

-          Berikan terapi bermain yg terstruktur

Saran untuk orang tua/ pengasuh

-          Membawa anak kontrol secara teratur

-          Memberikan imunisasi booster

-          Memberikan vitamin A setiap 6 bulan

LATIHAN KASUS

Anak laki-laki 15 bulan, BB 65 kg, panjang badan 75 cm, datang dengan diare. Terlihat tampak kurus dan pemeriksaan fisik menunjukan adanya baggy pants . Lakukan Pediatric Nutrition Care untuk pasien ini!

*baggy pants adalah gambaran berkurangnya masa/lemak di gluteal.

Tahapan Pediatric Nutrition Care ada 5:

1.     Assesment

2.    Requirement

3.    Rute

4.    Regimen

5.    Evaluation

1 Assesment & Status Nutrisi

Clinical sign/ Problem:

a.    Redflag: Diare, muntah, refluk, demam

b.    Pertumbuhan

         BB/U (WFA) à Berat Badan Normal, Underweight, Severe Underweight.

BB ideal bukan dilihat dari WFA tetapi dari WFL.

         TB/U (LFA) à Perawakan Normal, Pendek (stunted), Sangat Pendek (Severe stunted).

Usia Tinggi  (dg TB yg dimiliki anak saat ini Normal untuk umur berapa) = 11 bulan

         BB/TB (LFA) àStatus Gizi Obesitas, Overweight, Risiko tinggi overweight, Normal, Gizi Kurang, Gizi Buruk

BB Ideal: 9,5 kg

         BMI : Dilihat bila di LFA ada risiko Obesitas. -

c.    Perkembangan

Yang dilihat dalam perkembangan

-          Motorik kasar

-          Motorik halus

-          Bahasa

-          Personal behaviour

-           

d.    Dietary Pattern

-          ASI: frekuensi, durasi, volume

-          Formula: jumlah, frekuensi pemberian, pembuatann

-          Makanan: karbohidrat, protein, lemak

-          Cara pemberian, tekstur makanan

2 Requirement

Kebutuhan Kalori = BB ideal x RDA usia tinggi

= 9,5 x 110 = 1045 à 1000 kkal

*BB Ideal = 9,5 kg

*RDA usia Tinggi 11 bulan = 110 kkal/kg/hari

Recommended Daily Allowance (RDA)

Anak Malnutrisi + Diare à Lihat tanda dehidrasi kemudian tangani dehidrasi dengan Resomal

-          ReSoMal 5ml/kg setiap 30 menit selama 2 jam pertama, baik per oral ataupun NGT

-          5- 10 ml/kg/jam selama 4- 10 jam berikutnya.

-          Bila sudah rehidrasi, hentikan Resomal lanjutkan dengan F75 setiap 2 jam.

-          Bila masih diare, beri resomal setiap anak diare: anak < 2 tahun 50-100 ml dan anak > 2 tahun 100-200 ml

MENGGUNAKAN MANAJEMEN MALNUTRISI (10 tahap)

Temukan & tangani keadaan emergensi

1 Hipotermia

2 Hipoglikemia

3 Dehidrasi

4 Elektrolit Imbalance

5 Temukan dan tangani Infeksi

Manajemen malnutrisi

 

Pemberian F-75 (stabilisasi)

-          Cairan 130 ml/kg bb/ hari à 130 ml x 6,5 kg = 845 mL

-          Energi : 80 -100 kkal/kgbb/ hari à (80 -100) x 6,5 kg = 520 – 650 kkal

-          F -75 à 100 cc = 75 kkal. ASI/ FORMULA 100 cc= 67 kkal

Volume F-75 yg digunakanà 100 ml/ 75 kkal = X ml / (520 -650) kkal

X ml = 100 ml (520- 650) kkal / 75 kkal = 693 – 866 ml à ingat kebutuhan cairannya tadi 845 kan, sudah masuk dalam rentangnya.

Frekuensi pemberian : setiap 2-3 jamà 8 x 100 ml (cairannya 800 ml/ 6,5 kg = 133 ml/kg/hari à medekati rentang keb. Cairan yaitu 130 ml/kgbb/hari)

Pemberian F-75 –>  F-100  (Transisi)

-          Cairan 150 ml/kg bb/ hari

-          Energi : 100 -150 kkal/kgbb/ hari

Dari fase stabilisasi F-75: 8 x 100 ml (123 ml/kg/hari) à naikan bertahap 15 - 25 cc

8 X 125 ml (154 ml/kg/hari à keb cairan 150 ml/kg/hari jadi sudah memenuhi keb cairannya)

Pemberian F-100

-          Cairan 150 ml/kg bb/ hari

-          Energi : 150 -220 kkal/kgbb/ hari

Dari fase transisi F-75 8 x 125 ml (154 ml/kgBB/ hari) à Ubah jadi F-100: 8 X 125 ml (154 ml/kgBB/ hari)

3 Rute

OralàEnteralàParenteral

4 Regimen

F-75, F-100, ASI

5 Evaluation

Peningkatan BB:

-          Timbang BB setiap pagi, catat pertambahan BB dalam satuan gr/kgbb/hari

-          Kenaikan BB BURUK: < 5 g/kgbb/hari à penilaian ulang, target asupan/ cek tanda infeksi

-          Kenaikan BB SEDANG: 5 -10 g/kg bb/hari

-          Kenaikan BB BAIK : > 10 g/ kgbb/hari

Referensi

§  Susanto JC, Mexitalia M, Nasar SS. BAB 10. Malnutrisi akut berat dan terapi nutrisi berbasis komunitas. Buku ajar nutrisi pediatrik & penyakit metabolik. IDAI. 2011. P.128-54.

§  PPM IDAI Jilid 1.

§  Yuliarti K. Workshop for undergraduate student: Pediatric Nutrition Care. Division of nutrition and metabolic diasease departement of pediatric, Faculty of medicine Universitas Indonesia. RSCM. 2017.